- Vienintelis ankstyvas infekcijos požymis;
- Pagrindinis užkrečiamos ligos simptomas;
- Ankstyvas neužkrečiamos ligos požymis.
Karščiuojančiam ir išbertam pacientui svarbiausia - nedelsti ir kreiptis pagalbos į gydytoją, o gydytojui šiuo atveju svarbus yra sisteminis požiūris į situaciją. Vizito metu įvertinama:
- Paciento amžius;
- Metų laikas;
- Kelionės;
- Geografinė padėtis;
- Kontaktas su vabzdžiais (ypač erkėmis, uodais), gyvūnais (laukiniais ir naminiais), sergančiais žmonėmis;
- Vartojami vaistai;
- Skiepai ir vaikystėje persirgtos ligos;
- Imuniteto būklė.
Vertinant bėrimus, atsižvelgiama į:
- Bėrimo pobūdį;
- Bėrimo išsidėstymą, progresavimą;
- Kada atsirado: jau karščiuojant ar prieš karščiavimą;
- Morfologijos pokyčius (pvz., pūslelių, kraujosruvų atsiradimą eigoje);
- Kitus lydinčius simptomus (skausmą, niežėjimą, aptirpimą).
Nepaisant to, kad bėrimo ir karščiavimo derinys būdingiausias infekciniam susirgimui, labai daug ir neinfekcinės kilmės ligų gali pasireikšti minėtais simptomais, pavyzdžiui:
- Giliųjų venų trombozė;
- Paviršinis tromboflebitas;
- Nepageidaujamos vaistų reakcijos;
- Podagrinis artritas;
- Odos raudonoji vilkligė;
- Odos vaskulitas;
- Mazginė eritema ir kt.
Epidemiologija tiriant išbertą karščiuojantį pacientą, labai padeda nustatyti tikėtiną susirgimo kilmę. Pavyzdžiui, vaikams karščiavimą su odos bėrimu labiau linkusios sukelti vienokios ligos, suaugusiems - kitos kilmės susirgimai, todėl paciento amžius padeda susiaurinti diferencinės diagnostikos spektrą. Vaikų amžiuje viso kūno odos bėrimas ir karščiavimas dažniausiai ištinka dėl eilės virusinių ligų, pavyzdžiui:
- Tymai. Ši virusinė infekcija yra susijusi su nublykštančiu, raudonos „plytų“ spalvos bėrimu dėmėmis - papulėmis, kuris prasideda galvos ir kaklo srityje ir plinta link liemens ir galūnių. Pacientus vargina karščiavimas, kosulys, sloga, akių junginės uždegimai, burnos gleivinėje būna vadinamųjų Kopliko dėmių. Plačiau skaitykite atitinkame skyrelyje „Tymai“.
- Vėjaraupiai. Būdingas klasikinis bėrimas pūslelėmis ant paraudusio pagrindo, šios pūslelės išsidėsto grupėmis, o vienu metu būna kelių stadijų bėrimai: dėmės, pūslelės, šašai. Plačiau skaitykite atitinkame skyrelyje „Vėjaraupiai“.
- Raudonukė. Raudonukei būdingas bėrimas panašus į tymų sukeltą bėrimą, tačiau bendra paciento savijauta yra gera. Skirtingai nuo kitų virusinių infekcijų, pasireiškiančių karščiavimu ir odos bėrimu, raudonukė pasižymi padidėjusiais užausio, užpakaliniais kaklo, pakaušio srities limfmazgiais. Taip pat būdingas bėrimas taškelio pavidalo dėmėmis ant minkštojo gomurio. Raudonukė plačiau aprašyta skyrelyje „Raudonukė“.
- Infekcinė eritema (5-oji liga). Tai infekcija, kurią sukelia parvovirusas B19. Vaikams, priešingai negu suaugusiems, dažnai atsiranda bėrimas, primenantis odos pakenkimą sudavus antausį, po kurio atsiranda rausvos spalvos bėrimas dėmėmis- papulėmis. Be to, bėrimas išplinta nuo rankų iki liemens bei primena tinklą. Plačiau skaitykite atitinkame skyrelyje „Infekcinė eritema“.
- Šeštoji liga. Tai iš esmės naujagimių liga, kurią sukelia Herpes virusas 6. Būdingas aukštas karščiavimas 3-4 dienas, kurį seka traukuliai ir viso kūno bėrimas dėmėmis - papulėmis. Bėrimas išplinta nuo liemens iki galūnių, bet veidas lieka nepakenktas. Liga plačiau aprašyta skyrelyje „Infekcinė eritema“.
Kitos dažnos vaikų infekcinės ligos:
- Skarlatina. Infekcinė liga, kuri atsiranda sergant streptokokų sukeltu faringitu. Būdingas viso kūno rausvos spalvos bėrimas, jo paviršius šiurkštus, primena smėlį, pleiskanoja. Sergant skarlatina, liežuvis įgauna braškės raudonumo spalvą. Plačiau skaitykite skyrelyje „Skarlatina“.
- Ūminis reumatas. Tai dar viena streptokokų sukelto faringito pasekmė. Klasikinis odos pakenkimas sergant ūminiu reumatu yra kraštinė eritema- praeinantis bėrimas dėmėmis, kurių centras blyškesnis. Tokių dėmių dažniausiai atsiranda ant žastų ir šlaunų tiesiamųjų paviršių. Be to, gali atsirasti ir poodinių mazgelių, labiau pastebimų tose kūno vietose, kur kaulas būna arčiau paviršiaus.
- Kawasaki sindromas. Neaiškios etiologijos sindromas, būdingas vaikams, jaunesniems nei 4 metai. Be karščiavimo, trunkančio > 5 dienų, dar būdingas akių junginės paraudimas, paraudusios ir suskeldėjusios lūpos, ryklės paraudimas, „braškinis“ liežuvis, rankų ir kojų patinimas, odos pleiskanojimas (išreikštas apynagių srityje), bėrimas, padidėję kaklo limfmazgiai.
- Enterovirusai (kiti, nei poliomielito sukėlėjai) gali sukelti labai įvairių bėrimų ir visada reikia apie juos pagalvoti, kai konsultacijos kreipiasi karščiuojantis vaikas.
- Mononukleozė. Epštein-Baro viruso (EBV) sukeliamai infekcijai būdingas ne tik odos bėrimas su karščiavimu, bet ir bendras silpnumas, prakaitavimas, apetito stoka, pykinimas, šaltkrėtis, gerklės skausmas, padidėję kaklo limfmazgiai, padidėjusi blužnis. Bėrimas atsiranda, kai ši virusinė infekcija supainiojama su bakterinės kilmės susirgimu ir pacientas pradeda vartoti antibiotikus (ampiciliną). Todėl rekomenduojama neužsiimti savigyda, o kreiptis pagalbos į specialistą. Bėrimas, atsiradęs ampicilino pasekoje, būna labiau išreikštas liemens srityje, tačiau gali išplisti ir į galūnes, tame tarpe plaštakas ir pėdas.
Suaugusiųjų ligos, kurioms būdingas odos bėrimo ir karščiavimo derinys:
- Tymai. Ši virusinė infekcija yra susijusi su nublykštančiu, raudonos „plytų“ spalvos bėrimu dėmėmis - papulėmis, kuris prasideda galvos ir kaklo srityje ir plinta link liemens ir galūnių. Pacientus vargina karščiavimas, kosulys, sloga, akių junginės uždegimai, burnos gleivinėje būna vadinamųjų Kopliko dėmių. Plačiau skaitykite atitinkame skyrelyje „Tymai“. Dėl didėjančio pasipriešinimo vakcinoms, didėja tymų protrūkių, todėl jais suserga ne tik vaikai, bet ir suaugę.
- Mononukleozė. Suaugusiems šis sindromas gali būti sukeltas ne tik EBV, bet ir citomegalo viruso (CMV), ŽIV, Herpes viruso 6, toksoplazmų. Paaugliai, kurie skundžiasi karščiavimu ir bėrimu, o ypač, jei greta pasireiškia bendras silpnumas, prakaitavimas, apetito stoka, pykinimas, šalčio krėtimas, gerklės skausmas, padidėję kaklo limfmazgiai, tiriami dėl EBV infekcijos. Nustatyta, kad kone pusė aukštųjų mokyklų pirmo kurso studentų kraujyje turi antikūnų prie EBV, o penktadalis tų, kurie neturi, jų įgyja per metus laiko. Visi šie atvejai, kaip taisyklė, būna besimptomiai. CMV sukeliamai infekcijai nebūdingas toks išreikštas gerklės skausmas bei limfmazgių padidėjimas. Ūminis retrovirusinis sindromas, kuris dažniausiai atsiranda praėjus 2-4 savaitėms po pirminės ŽIV infekcijos, pasižymi tipiniais mononukleozės simptomais (karščiavimu, gerklės skausmu, bendru silpnumu, galvos skausmu, padidėjusiais limfmazgiais, opelėmis gleivinėse ir odoje, odos bėrimu). Kone pusė pacientų šioje infekcijos fazėje turi odos bėrimą, kuris linkęs praeiti savaime, jo neniežti, dažniausiai būna veido ir liemens srityje.
- Infekcinė eritema. Apie 20% šios ligos atvejų tenka suaugusiems, kuriems bendrieji simptomai ir būna labiau išreikšti, o ypač - padidėję limfmazgiai, sąnarių skausmai, karščiavimas. Bėrimas iš pradžių būna dėmėmis, vėliau primena tinklą ar nėrinius, ir nuo galūnių plinta link liemens ar sėdmenų.
- Juostinė pūslelinė. Asmenys, kurie vaikystėje nesirgo vėjaraupiais, jais gali susirgti suaugus. O tie, kurie būdami vaikais sirgo vėjaraupiais, vėliau, gyvenimo eigoje, kai reaktyvuojasi vėjaraupius sukėlęs virusas, suserga juostine pūsleline. Ligos dažnumas ir sunkumas didėja vyresniame amžiuje ir blogėjant imuninės sistemos būklei. Pacientams su normalia imuniteto funkcija juostinė pūslelinė pasireiškia bėrimu pūslelėmis ant paraudusio pagrindo, ir bėrimas išsidėsto pagal konkretaus nervo eigą bei nepereina vidurio linijos. Plačiau skaitykite skyrelyje „Juostinė pūslelinė“.
Metų laikas. Daugelis infekcijų, kurioms būdingas odos bėrimo ir karščiavimo derinys, pasižymi sezoniškumu. Pvz., enterovirusų sukeliamos infekcijos būdingesnės vasarą ir rudens metu. Kawasaki sindromas, meningokokinė infekcija, parvovirusinės infekcijos dažniau pasireiškia žiemą ar ankstyvuoju pavasariu. Tymai ir raudonukė dažniau nustatomos pavasarį. Erkių platinamos ligos, pvz., Laimo liga būdingesnė pavasarį, vasarą.
Kontaktas su infekcijos šaltiniu. Tai gali būti užkrėstas maistas, vanduo, augalai, gyvūnai, žmogaus kūno skysčiai ir pan. Gyvūnų prekiautojai ir laikytojai, laboratorijų darbuotojai labiau rizikuoja užsikrėsti gyvūnų perduodamomis infekcijomis. Pavydžiai:
- Katės, kačiukai - toksoplazmozė, kačių įdrėskimo liga;
- Papūgos, kiti paukščiai - psitakozė;
- Šunų, kačių, balandžių išmatos - kriptokokozė;
- Voverės, šunys, triušiai, ožkos, kojotai - maras (endeminėse vietose);
- Žiurkės - leptospirozė.
Kontaktas su vabzdžiais. Nemažai infekcijų, pasireiškiančių karščiavimu su odos bėrimu, sukelia vabzdžiai. Pvz., erkių platinama Laimo liga, moskitų pernešama maliarija ir pan. Dalis jų gali būti egzotinės, keliautojams būdingos infekcijos.
Vartojami vaistai. Nors medikamentų šalutinis poveikis odai yra labai įvairus, vis tik vaistų sukeltas bėrimas ir karščiavimas (t. y., šių simptomų derinys) kaip nepageidaujama vaistų reakcija pasitaiko retai. Dažniausiai tai būna dilgėlinės tipo bėrimas (daugiau nei pusė visų atvejų), o karščiavimas pasireiškia <20% atvejų. Visgi odos bėrimai vaistų vartojimo fone, lydimi karščiavimo, būdingi sunkioms, dažnai neatidėliotinos pagalbos reikalaujančioms vaistų sukeltoms šalutinėms reakcijoms - DRESS sindromui, daugiaformei eritemai, Stevens-Johnson sindromui, toksinei epidermio nekrolizei. Šios reakcijos dažniausiai atsiranda 2-3 savaičių bėgyje pradėjus vartoti vaistą - kaltininką. Plačiau apie nepageidaujamas vaistų reakcijas odai skaitykite skyrelyje „Vaistai ir oda“.
Skiepai. Neskiepyti vaikai yra labai imlūs „tradicinėms“ vaikiškoms ligoms ir dažniausiai būna tų ligų protrūkio šaltiniu. Rekomenduojama vaikus skiepyti nuo hepatitų, difterijos, stabligės, kokliušo, B tipo H. influenzae, rotaviruso, poliomielito, raudonukės, tymų, kiaulytės (parotito), vėjaraupių, gripo, žmogaus papilomos viruso, pneumokoko, meningokoko. Suaugusiems rekomenduojami pakartotiniai skiepai.
Lytinis gyvenimas. Kai pacientas kreipiasi dėl neaiškios kilmės bėrimo, gydytojas turi paklausti apie lytinį gyvenimą. Lytinių organų, išangės bėrimai gali būti sukelti daugelio veiksnių, tame tarpe ir sifilio, pūslelinės viruso ir pan. Daliai šių infekcijų karščiavimas nebūdingas.
Sifilis turi daug odos apraiškų. Pirminiam sifiliui būdinga vadinamasis „šankeris“- neskausminga, pavienė, kietoka opelė pakeltais, aiškių ribų kraštais. Šankeris dažniausiai atsiranda lytinių organų srityje. Antriniam sifiliui būdingas išplitęs kūno odos bėrimas dėmėmis, papulėmis, tame tarpe išberia ir delnus, padus. Kitas požymis, būdingas antriniam sifiliui - plačiosios kondilomos - plokščio paviršiaus, drėgnos, užkrečiamos struktūros, išsidėsčiusios lytinių organų srityje, tačiau jų gali būti ir prie burnos, apie išangę ir kitose drėgnose kūno vietose. 15-30% pacientų pasireiškia gleivinių išopėjimai, kurie būna aiškių ribų ir padengti pilkšvu apnašu. Taip pat būdinga židininė alopecija, kai skalpas primena kandžių išėstą paviršių. Sifilio gydymo metu pacientams gali pasireikšti paradoksinė reakcija, kuriai būdingas karščiavimas ir odos bėrimai.
Tretinio sifilio klasikinė apraiška - gumos. Dažniausiai tai būna pavienis poodinis ar gleivinių granuliominis darinys, mazgas, kuris vėliau išopėja. Gumų didėjimas lemia aplinkinių audinių destrukciją.
Išplitusi gonokokinė infekcija sukelia odos bėrimą apie 90% atvejų. Šiam bėrimui būdinga apie 20-30 elementų: papulių, mazgelių, petechijų, kurie vėliau tampa pūslelėmis - pūlinukais, o galiausiai pavirsta į nekrotinius, hemoraginius bėrimus. Kaip ir vėjaraupiams, būdinga tai, kad visi bėrimai vienu metu būna skirtingose progresavimo stadijose.
Ūmios būklės ir odos bėrimai
Keletas infekcijų, kurių pagrindiniai požymiai yra karščiavimas ir odos bėrimas, priklauso ūmioms būklėms, kuomet pacientas turi būti gydomas ligoninėje. Toliau aptarsime keletą iš jų.
Meningokokinė infekcija. Meningokokas (bakterija N. meningitidis) gali sukelti gyvybei pavojingą ligą, ypač - vaikams ir jauniems suaugusiems. Galimi infekcijos protrūkiai tankiai apgyvendintose patalpose, pvz., bendrabučiuose, kareivinėse ir pan. Sunki infekcija paveikia ir tuos, kurie turi įgimtą imuniteto defektą, taip pat pacientams, kuriems buvo pašalinta blužnis.
Meningokokinei infekcijai būdingas platus klinikinių požymių spektras, tačiau meningitas ir meningokokemija pasitaiko dažniausiai. Kiti infekcijos požymiai:
- Raumenų skausmas;
- Mieguistumas;
- Galvos skausmas ir pykinimas;
- Odos bėrimas - ankstyviems pažeidimams būdingas bėrimas dėmėmis, tačiau ligai progresuojant, daugėja petechijų, purpuros, hemoraginio bėrimo elementų tiek ant galūnių, tiek ir liemens odoje. Delnai ir padai lieka neišberti, bet gleivines gali išberti.
Meningokokemija yra pavojinga gyvybei, nes kone ketvirtadalis atvejų baigiasi mirtimi. Greitas ligos atpažinimas, tinkamas ir savalaikis gydymas ženkliai pagerina išgyvenimo tikimybę. Todėl atsiradus bėrimui ir karščiavimui, nedelskite ir neužsiimkite savigyda, o kreipkitės į gydytoją.
Bakterinis endokarditas. Esant infekciniam endokarditui, neretai būna ir odos pažeidimų: petechijų, „rakšties“ fenomenas naguose, mazgelių, dėmių ir pan.
Petechijos nėra specifinis infekcinio endokardito požymis, tačiau tai pati dažniausia odos pakenkimo išraiška. Paprastai jų atsiranda galūnių odoje, gleivinėse (ant gomurio, akių junginėje).
„Rakšties“ fenomenas - irgi nespecifinis bakterinio endokardito požymis. Tai neblykštančios, linijinės, raudonai rudos dėmelės, matomos po nago guoliu.
Janeway bėrimas, Osler mazgeliai bei Roth dėmės - labiau specifiniai infekcinio endokardito požymiai, bet sutinkami kur kas rečiau. Janeway bėrimas yra neblykštanti, neskausminga, eriteminė dėmė delnų ir padų odoje. Priešingai, Osler mazgeliai būna skausmingi, violetinės spalvos, dažniausiai randami rankų ir kojų pirštų pagalvėlėse. Šie mazgeliai būdingesni poūmei ligos formai. Roth dėmės - šlapiuojantys, edemiški hemoraginiai akių tinklainės pakitimai.
Svarbu laiku atpažinti infekcinį endokarditą, kad laiku būtų paimti kraujo pasėliai ir pradėtas tinkamas antibakterinis gydymas. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad dažniausias šios infekcijos sukėlėjas yra auksinis stafilokokas.
Nekrotizuojantis fasciitas. Tai reta, tačiau gyvybei pavojinga, greitai plintanti infekcija, pažeidžianti poodį, paviršines fascijas, bet nepažeidžianti raumenų. Rizikos faktoriai- cukrinis diabetas, periferinių arterijų liga, intraveninių narkotikų vartojimas, nutukimas, imuniteto defektai. Dažniausiai liga prasideda nuo infekcijos ar odos traumavimo - nubrozdinimo, įtrūkimo, adatos dūrio, įkandimo žaizdos, opos ar chirurginės žaizdos. Infekcija skirstoma į 2 tipus:
- I tipo nekrotizuojantis fasciitas būna sukeltas kelių bakterijų;
- II tipo nekrotizuojantis fasciitas būna sukeltas vieno mikrobo, dažniausiai A grupės streptokoko.
Iš pradžių liga pasireiškia celiulitu (plačiau skaitykite skyrelyje „Pūlingos odos ligos“), kurį lydi karščiavimas, pakenktos kūno vietos patinimas, skausmas. Infekcijai plintant, atsiranda sisteminiai intoksikacijos požymiai, odoje vystosi pūslės, kraujosrūvos, nekrozė, oda praranda jautrumą.
Tiriant karščiuojantį ir išbertą pacientą, svarbu atkreipti dėmesį į:
- Kur ir kada iš pradžių atsirado bėrimas;
- Ar prieš atsirandant bėrimui buvo kitų simptomų;
- Kaip bėrimas plito;
- Kokie simptomai lydi bėrimą;
- Kaip bėrimas pasikeitė;
- Ar pacientas bandė gydytis savarankiškai.
Apžiūros metu gydytojas kruopščiai įvertina bėrimus (morfologiją, išsidėstymą, progresavimą). Taip pat įvertinami svarbiausi gyvybiniai parametrai, ligos sunkumas, gleivinės, limfmazgių būklė, akių junginė, neurologinė būklė, atliekami kraujo ir šlapimo tyrimai, kiti tyrimai pagal konkrečią situaciją.
Odos biopsija naudinga diagnozės patikslinimui, kai bėrimai būna mazginiai, išopėję, netipiniai.
Visais atvejais, kai atsiranda odos bėrimas, lydimas karščiavimo, nedelskite ir kuo greičiau pasikonsultuokite su gydytoju.